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Bifar
Resolución del caso
1. Tras realizar el análisis de la medica-
ción según los problemas de salud
que más preocupan al paciente, que
son: descontrol de su depresión,
las cefaleas crónicas, las palpita-
ciones y el malestar general, se vio
que podrían deberse a un inadecua-
do uso de los medicamentos, ade-
más de posibles interacciones far-
macológicas. En la bibliografía
1
se
encontró descrita la interacción entre
omeprazol, escitalopram y tramadol,
que podría derivar en un síndrome
serotoninérgico (agitación, inquietud,
diarrea, latidos cardíacos rápidos e
hipertensión arterial, pérdida de la
coordinación, náuseas…). La revi-
sión de los informes de casos dispo-
nibles
2
de tramadol en combinación
con los fármacos antidepresivos en
dosis terapéuticas, indica precaución
en lo que se refiere a la posibilidad
de aparición de síndrome serotoni-
nérgico (SS), pero no constituye una
contraindicación para su uso. Tra-
madol sólo está contraindicado en
combinación con inhibidores de la
MAO, pero no con otros antidepresi-
vos de uso común hoy en día. Por
otro lado, existen varios factores aso-
ciados con un mayor riesgo de SS,
como son: la edad avanzada, la uti-
lización de dosis elevadas y el uso
de inhibidores potentes del citocromo
P450 concomitantes 2D6. Tramadol
se puede combinar de manera segu-
ra con los antidepresivos; sin embar-
go, el seguimiento y asesoramiento
a los pacientes son prudentes al ini-
ciar un nuevo agente serotoninérgico
o cuando se incrementan las dosis.
2. También se vio que la cefalea cró-
nica podía estar relacionada con un
uso excesivo de tramadol, este efec-
to adverso se suele dar con mayor
frecuencia en pacientes de avanza-
da edad. En este punto, un objeti-
vo prioritario era obtener más infor-
mación sobre el uso de los medica-
mentos de este paciente, debido a
la sospecha de un uso excesivo del
tramadol. En la segunda entrevis-
ta se informó al paciente de que la
mayoría de los síntomas que refería
podrían estar relacionados con una
interacción de los medicamentos.
Sin embargo, el síntoma de cefalea
crónica podría deberse a otra cau-
sa, que sería conveniente descar-
tar. Gracias a la confianza generada
entre el farmacéutico y el paciente
durante el servicio de seguimiento
farmacoterapéutico, éste nos dijo
que tomaba más tramadol del pau-
tado y que muchas veces lo hacía
por “costumbre”(tabla 2)
3. Por último, el incumplimiento del
paciente con el tratamiento prescrito
podría estar influyendo la inefectivi-
dad de la estrategia terapéutica para
controlar su problema de depresión.
Tras confirmar las sospechas se com-
pletó la evaluación del caso (
tabla 2
) y
se puso en marcha un plan de actua-
ción individualizado para la situación del
paciente. En ese momento era inviable
retirar totalmente tramadol, debido a que
es un opiáceo, la deshabituación es más
compleja y puede empeorar su depre-
sión. Por lo tanto, se propusieron los
siguientes pasos:
•
Informar al paciente del riesgo que
conlleva el abuso de analgésicos y
de la necesidad de ajustar la toma
de tramadol a la pauta prescrita por
su médico.
•
Una vez se haya mejorado el uso del
tramadol, se abordará el problema
de adherencia con el escitalopram,
ya que consideramos que es nece-
sario tratar su depresión y su estado
de ánimo.
•
Realizar un seguimiento para valorar
la necesidad de derivar al médico
de cabecera y entregarle el informe
realizado por los farmacéuticos y
describiendo la interacción identifi-
cada y su posible asociación con los
síntomas de malestar y palpitaciones
del paciente.
Las visitas sucesivas de este pacien-
te se plantean inicialmente de la
siguiente forma: Una visita a corto
plazo (dos semanas después) para
volver a evaluar al paciente y compro-
bar que está utilizando correctamente la
pauta prescrita de tramadol y controlar
su problema de cefalea. En esta mis-
ma visita se iniciará una intervención
farmacéutica con el objetivo de mejorar
el control de su depresión. Se realizará
una sesión de educación para la salud
con el propósito de que comprenda la
necesidad del tratamiento, llegar a acor-
dar con él que empiece a tomar el esci-
talopram como lo tenía pautado, y si vol-
viese a presentar síntomas que acuda a
su médico de cabecera, con un informe
donde se aporte la información sobre la
interacción detectada.
¿Qué ocurrió?
Generar confianza con el paciente es
fundamental para llegar a cumplir con
los objetivos terapéuticos acordados:
•
El paciente entendió la importancia
de la adherencia a la posología prescri-
ta por el médico.
•
Se comprometió a ir bajando paulati-
namente la dosis que tomaba de trama-
dol, utilizándolo sólo cuando lo necesite
y sin sobrepasar la pauta prescrita por
su médico.
•
Se consiguió una mejora del estado
de salud general, y un mayor control
de la cefalea crónica.
•
El paciente inició el tratamiento con
escitalopram prescrito por el psiquia-
tra, consiguiendo la adherencia al tra-
tamiento. En la siguiente visita, que
se realizó dos meses después, refirió
haber mejorado su estado de ánimo.
•
Al disminuir la cantidad de tramadol
utilizada, consiguió tolerar la toma de
escitalopram.
Concluimos que el seguimiento farma-
coterapéutico consigue mejorar el cum-
plimiento y evitar el mal uso de los medi-
camentos.
l
Problema de salud
RNM
PRM
CEFALEA CRÓNICA
SEGURIDAD CUANTITATIVA Dosis, pauta y/o duración no ade-
cuada
PALPITACIONES/MALESTAR
RIESGO DE INSEGURIDAD Interacción (omeprazol, escitalo-
pram, tramadol)
DEPRESIÓN
INEFECTIVIDAD
Incumplimiento de escitalopram
Tabla 2.
EVALUACIÓN DEL CASO
1 Bot plus. Base de datos del Conocimiento Sanita-
rio. Consejo General de Colegios Oficiales de Far-
macéuticos. Madrid. 2011
2 Park SH, Wackernah RC, Stimmel GL. Serotonin
syndrome: is it a reason to avoid the use of tra-
madol with antidepressants? J Pharm Pract. 2014
Feb;27(1):71-8. doi: 10.1177/0897190013504957.
Epub 2013 Oct 23.
