Colegio Oficial Farmacéuticos de Zaragoza

COFZ

Usted está aquí: Inicio / Solicitud de Fórmulas magistrales (exclusivo para farmacias y servicios de farmacia hospitalaria.)

Solicitud de Fórmulas magistrales (exclusivo para farmacias y servicios de farmacia hospitalaria.)

FORMULARIO EXCLUSIVO PARA FARMACIAS CLIENTES DEL LABORATORIO DE PROVINCIAS DISTINTAS DE ZARAGOZA O SERVICIOS HOSPITALARIOS

Para solicitar la elaboración de una fórmula magistral a nuestro laboratorio, debe de cumplimentar el siguiente formulario:

    DEBE ADJUNTARSE COPIA DE LA RECETA MÉDICA

    ORDENANTE:

    Titular de la farmacia *:

    Nª Oficina/Servicio de farmacia *:

    Dirección *:

    Teléfono *:

    Correo electrónico *:

    Almacén de distribución *:

    TRANSCRIPCIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN *:

    Adjuntar COPIA DE LA RECETA sin los datos del paciente *
    (Muy importante: tamaño máximo del archivo 5 MB. Tipos de archivo permitidos: PDF, JPG, PNG). El nombre del archivo no debe de contener espacios en blanco, ni acentos, ni caracteres especiales:

    TIPO DE RECETA *

    Por favor, seleccionar una de las opciones:


    DATOS COMPLEMENTARIOS (Según receta)

    Posología:

    Advertencias al farmacéutico:

    Otros (indicar):

    He leído y acepto el aviso legal y la política de privacidad