Introducción:
Una reacción adversa a un medicamento (RAM) es toda aquella respuesta nociva, no deseada y no intencionada que se produce tras la administración de un fármaco, a dosis utilizadas habitualmente en la especie humana para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad y las derivadas de la dependencia, abuso y uso incorrecto de los medicamentos (utilización fuera de los términos de la autorización de comercialización y errores de medicación).
Conviene diferenciar RAM de evento adverso, ya que no en todos los casos son lo mismo. En el caso de la RAM existe la sospecha de que el evento indeseable que ha tenido lugar ha sido causado por el medicamento (hipoglucemia tras la administración de insulina) mientras que en el evento adverso no es necesario que haya una relación causal con los medicamentos administrados (por ejemplo, traumatismo por caída brusca de una persona que estaba tomando antihipertensivos).
Las RAM pueden ser leves, graves o incluso mortales, así como estar relacionadas o no con la dosis del medicamento. Además, según la frecuencia de aparición, pueden ser muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 a <1/100), raras ((≥1/10.000 a <1/1.000)), muy raras (<1/10.000) y de frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos conocidos). En la actualidad existen 6 tipos de RAM:
- Tipo A (Augmented): son aquellas reacciones cuyos efectos están relacionados con el mecanismo de acción del fármaco y por lo tanto son predecibles. Son el resultado de una respuesta aumentada a la dosis administrada debida a alteraciones farmacéuticas, farmacocinéticas o farmacodinámicas. Normalmente son dosis – dependientes y suelen desaparecer tras la reducción de la dosis. Producen baja mortalidad y alta morbilidad y son las reacciones adversas más frecuentes. Algunos ejemplos de RAM tipo A son las hemorragias producidas por anticoagulantes como la heparina, hipotensión por los antihipertensivos (IECA) y leucopenia y disminución en la resistencia a las infecciones con antineoplásicos e inmunosupresores como el metotrexato.
- Tipo B (Bizarre): son aquellas RAM no relacionadas con los efectos farmacológicos del fármaco y por lo tanto impredecibles. Raramente son dosis – dependientes y se producen con menos frecuencia que las de tipo A. Producen baja morbilidad y alta mortalidad y remiten tras la retirada del medicamento. El mecanismo que produce la RAM suele ser inmunológico (anafilaxia por sulfamidas y penicilinas) o las propias variaciones genéticas del paciente (hemólisis tras la administración de antipalúdicos en pacientes con déficit de la enzima eritrocitaria glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa).
- Tipo C (Chronic): son aquellas que se producen como consecuencia de la administración de tratamientos largos y continuos. Son conocidas y predecibles y se producen por mecanismos adaptativos celulares. Algunos ejemplos son la farmacodependencia a benzodiazepinas (lorazepam), la nefrotoxicidad crónica por analgésicos y la discinesia tardía por neurolépticos (sulpirida).
- Tipo D (Delayed): son aquellas RAM que aparecen tiempo después de haber suspendido la medicación (días, meses o incluso años) en los pacientes e incluso en sus hijos. Algunas de ellas son la carcinogénesis por inmunosupresores (azatioprina) y la teratogénesis por antineoplásicos, talidomida y tetraciclinas.
- Tipo E (End of treatment): corresponden a aquellas RAM que aparecen tras la supresión brusca del medicamento. Por ejemplo, las convulsiones por retirada brusca de anticonvulsivantes (fenobarbital) y el insomnio como consecuencia de la suspensión abrupta de las benzodiazepinas (lorazepam).
- Tipo F (Foreign): son aquellas reacciones originadas por agentes ajenos al principio activo del medicamento (excipientes, impurezas o contaminantes). 2. Importancia de las RAM.
Importancia de las RAM:
En España, al igual que en otros países de la Unión Europea y del mundo, se produce un gran consumo de medicamentos. En España se facturaron 75.831.259 recetas al Sistema Nacional de Salud en el año 2017 (852.036.849,70 euros) de los cuales 5.383.265 medicamentos fueron consumidos en los hospitales (478.624.629 euros). A estas cifras hay que sumarle los medicamentos prescritos por ISFAS, MUFACE, MUGEJU, médicos de consultas privadas y otros colectivos médicos. Además, hay que tener en cuenta los fármacos que los ciudadanos emplean sin prescripción facultativa.
Todos los fármacos pueden originar reacciones adversas a medicamentos. Las RAM son la causa de muchas complicaciones que pueden derivar en ingresos hospitalarios e incluso muerte.
Diversos estudios han concluido que el 41% de los pacientes ambulatorios tratados con fármacos y hasta el 46% de los individuos hospitalizados sufrieron en algún momento alguna RAM.
En EEUU las RAM constituyen la 4ª – 6ª causa de muerte, representan más del 10% de las causas de ingresos hospitalarios y el 15-20% de los presupuestos de los hospitales se invierte en el tratamiento de RAM.
En noviembre de 2008 la UE publicó la nota “Strengthening pharmacovigilance to reduce adverse effects of medicines”, en la que expone que el 5% de los ingresos a urgencias son debidos a RAM lo que supone 145.000 millones de euros a los sistemas de salud y estiman que se producen 197.000 muertes por RAM al año en la UE.
En España, según el “Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria” (APEAS) el 37% de las causas graves de consulta en centros de atención primaria están relacionadas con la medicación y se produjo una tasa de mortalidad de 0.1 por cada 100.000 habitantes por efectos adversos a medicamentos en los años 2008 – 2015 según el Informe Indicadores de Salud 2017 del Ministerio de Sanidad. Además, a estos datos hay que sumarles todos aquellos efectos adversos que afortunadamente no han provocado la muerte a los pacientes.
Por todo esto las RAM es un importante problema para la salud pública, que afecta al conjunto de la población y sobre el que hay que actuar.
Farmacovigilancia:
La farmacovigilancia es la actividad de salud pública encargada de recoger, elaborar y, en su caso, procesar la información sobre sospechas de reacciones adversas a los medicamentos cuando ya han sido comercializados, con la finalidad de identificar y evaluar riesgos previamente no conocidos o cambios de riesgos ya conocidos, así como para la realización de cuantos estudios se consideren necesarios para confirmar y/o cuantificar y prevenir dichos riesgos de manera permanente y continuada.
Antes de la puesta de un medicamento en el mercado, durante las fases de investigación pre-comercialización de los medicamentos se evalúa su calidad, eficacia y seguridad, de manera que todo medicamento para obtener la autorización de comercialización debe tener una relación beneficio/riesgo favorable, es decir, las reacciones adversas detectadas son aceptables en relación con la afección para la que se va a emplear.
Sin embargo, cuando un medicamento es comercializado no se conocen todas sus reacciones adversas, ya que algunas de ellas tienen baja o muy baja incidencia, son inesperadas con respecto a su mecanismo de acción, los ensayos son de corta duración y la exposición al medicamento se ha realizado en un número reducido de personas que, además, en la fase I son voluntarios sanos y sin comorbilidades y en las fases II y III son pacientes que no toman otros medicamentos.
Por lo tanto, sólo durante la fase de comercialización, cuando se emplean en el conjunto de la población general, se pueden detectar las reacciones poco frecuentes, las que aparecen por el uso prolongado, las que sólo se producen en determinados grupos de riesgo, las inesperadas o las que se originan por interacciones con otros fármacos.
Algunos ejemplos son la anemia aplásica producida por el cloranfenicol (incidencia 1/6000), la ictericia causada por el halotano (incidencia 1/10000), el infarto agudo de miocardio que puede ocasionar el rofecoxib, la hepatotoxicidad que produce la ebrotidina o los efectos teratogénicos de la talidomida.
Así, la principal finalidad de la farmacovigilancia es proporcionar de forma continuada la mejor información posible sobre la seguridad de los medicamentos que se encuentran comercializados.
En España, se dispone del Sistema Español de Farmacovigilancia Humana (SEFV-H) el cual está formado por una red de Centros de todas las Comunidades Autónomas, coordinados por el Ministerio de Sanidad y Consumo a través de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), que integra las actividades que las Administraciones sanitarias realizan para recoger y elaborar la información sobre reacciones adversas a medicamentos.
El SEFV-H emplea diversos métodos para la detección de las RAM tales como estudios epidemiológicos (cohortes, casos y controles…), monitorización de prescripción – evento y estudios con bases de datos de pacientes. Pero el que le proporciona mayor información y le permite detectar más rápidamente las RAM en el conjunto de la población es el Sistema de Notificación Espontánea “Tarjeta amarilla”.
A partir de la información obtenida, analizada y codificada de estas tarjetas amarillas, se adoptarán las medidas oportunas tales como la restricción del uso de determinados medicamentos a situaciones específicas, la suspensión de la comercialización o incluso la retirada del mismo para garantizar que todos los medicamentos disponibles en el mercado presentan una relación beneficio-riesgo favorable para el conjunto de la población en las condiciones de uso autorizadas.
Además, los casos de sospechas de reacciones adversas a medicamentos se envían, también, a la base de datos EudraVigilance Human de la Agencia Europea del Medicamento (EMA).
Sistema Espontáneo de Notificación de sospechas de reacciones adversas:
El sistema de notificación espontánea es un método de farmacovigilancia basado en la comunicación, recogida, registro y evaluación de notificaciones de sospechas de reacciones adversas a los medicamentos.
La comunicación se realiza a través de un formulario estandarizado de recogida de datos, denominado “Tarjeta amarilla” que, en la actualidad, pueden utilizar los profesionales sanitarios, los titulares de la autorización de comercialización y/o cualquier miembro de la sociedad.
Dicho formulario mantiene la confidencialidad tanto del paciente como del notificador y contiene datos del paciente (sexo edad, peso), del fármaco/s (dosis diaria y vía de administración, fechas de comienzo y final de tratamiento de cada fármaco y motivo de la prescripción), de las reacciones adversas (fechas de comienzo y final y desenlace de las mismas), del profesional o persona que lo notifica (médico, farmacéutico, otro profesional sanitario, usuario) y otras observaciones.
En Aragón se puede notificar empleando diversos medios:
– Notificando on-line a través de la web del Sistema Español de Farmacovigilancia www.notificaram.es seleccionando Aragón en la pantalla de inicio.
– Notificando on-line a través de la página web del Centro de Farmacovigilancia de Aragón https://servicios.aragon.es/saludapp/ram/formularioFicha.do
– Enviando una tarjeta amarilla en formato papel al Apartado de Correos F.D. n º 141, 50080 Zaragoza. No necesita sello y no cuesta dinero ya que el franqueo es en destino.
– Llamando por teléfono al Centro de Farmacovigilancia de Aragón (976 – 71 45 57).
– A través de la receta electrónica en Atención Primaria.
La notificación de RAM a su centro de farmacovigilancia autonómico es obligatoria en España para los profesionales sanitarios (médicos, farmacéuticos, profesionales de enfermería, odontólogos), los laboratorios farmacéuticos y los almacenes mayoristas tal y como especifica el RD 577/2013, de 26 de julio.
La información notificada es cuantificada, evaluada y codificada por los centros de farmacovigilancia de cada comunidad autónoma y enviada a una base de datos nacional, FEDRA® 2.0 (Farmacovigilancia Española Datos de Reacciones Adversas) del SEFV-H, donde quedan registradas todas las reacciones adversas a medicamentos que se han notificado en España.
La información contenida en FEDRA® 2.0, es evaluada periódicamente por los técnicos del SEFV-H con el fin de identificar posibles problemas de seguridad derivados del uso de los medicamentos comercializados en España y tomar las medidas oportunas(pertinentes)
La notificación espontánea tiene numerosas ventajas: abarca a toda la población, a todos los medicamentos comercializados y durante toda la vida de los mismos, no interfiere con los hábitos de prescripción de los profesionales sanitarios y permite la identificación de las RAM raras y de las interacciones.
Sin embargo, presenta un gran problema: la infranotificación. Pero, ¿Por qué no se notifica? Según varios estudios los principales motivos para no notificar una RAM son considerarla leve o de poca importancia, no tener la certeza de la causalidad del medicamento y pensar que se va a generar una falsa alarma, no disponer de toda la información que aparece en la tarjeta amarilla, la falta de tiempo y considerar que su notificación no es importante.
En este sentido es importante resaltar que se deben notificar todas las sospechas de RAM (graves* y leves, esperadas e inesperadas) incluso aunque no se tenga la certeza al 100% de que la RAM está relacionada con el medicamento o ya se tenga conocimiento de ello en la ficha técnica del mismo.
Además, en ningún caso se creará una falsa alarma por la notificación de una sospecha de RAM, ya que un Comité de expertos se encarga de evaluar las RAM notificadas.
Por otra parte, todas y cada una de las notificaciones son importantes y siempre se dispone de 5 minutos, el tiempo necesario para rellenar y enviar la notificación o realizar una llamada al Centro de Farmacovigilancia.
Finalmente, no es necesario disponer absolutamente de toda la información que se puede aportar en la Tarjeta Amarilla. Es suficiente con la información mínima: paciente (edad, sexo), notificador (nombre, dirección, especialidad), reacción adversa y medicamento sospechoso. Si además se dispone de mayor información, muchísimo mejor: antecedentes clínicos del paciente, medicación concomitante, fecha inicio del tratamiento, fecha de inicio de la RAM, antecedentes familiares; incluso se dispone de un apartado en el que se puede relatar cómo se ha producido la RAM en caso de que se considere necesario hacer alguna aclaración o especificación relacionada con la RAM.
*La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) define como sospecha de RAM grave toda aquella que provoque la muerte, ponga en riesgo la vida del paciente, provoque o prolongue la hospitalización del paciente, ocasione una discapacidad o invalidez significativa o persistente, constituya una anomalía congénita o defecto de nacimiento y aquellas que ocasionen una enfermedad o síndrome médicamente significativo.
Papel fundamental del farmacéutico en la detección y notificación de RAM
Los farmacéuticos tenemos la posibilidad de detectar numerosas RAM y la obligación de comunicarlas tal y como especifica el RD 577/2013, de 26 de julio.
En incontables ocasiones los propios pacientes acuden a las oficinas de farmacia en busca de una solución a su dolencia: “Desde que comencé a tomar este medicamento, me encuentro mal. ¿Dejo de tomarlo? ¿Qué puedo tomar para mejorar? ¿Voy al médico?”
En otras ocasiones nosotros las podemos detectar, ya que conocemos los tratamientos de muchos de nuestros pacientes habituales. Por ejemplo, un paciente nos pide un antitusivo porque tiene tos persistente, ha tomado varios jarabes, pero ninguno parece hacerle efecto y nosotros sabemos que está tomando inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAS). Le podemos preguntar, ¿desde cuándo tiene esa tos? ¿recuerda si le apareció al comenzar el tratamiento para la tensión? Entonces debería acudir a su médico y comentárselo.
Algunas veces estaremos seguros de la sospecha de la causalidad de la reacción adversa a un medicamento o a una interacción medicamentosa, en otras situaciones estaremos dudosos y muy probablemente no nos daremos cuenta de otras RAM.
Pero siempre que detectemos o tengamos la sospecha de alguna RAM, debemos notificarla a nuestro Centro de Farmacovigilancia de referencia, aunque no estemos completamente seguros de la causalidad de la RAM o ésta sea leve, ya que la frecuencia de aparición es muy importante y permite a la AEMPS mantener actualizadas las fichas técnicas de los medicamentos. En este sentido, se debe prestar especial atención a las RAM graves o si el fármaco lleva poco tiempo comercializado.
Debemos ser capaces de integrar la farmacovigilancia en nuestra actividad diaria, y más en estos tiempos en los que los farmacéuticos reclamamos el papel que nos corresponde, ya que aporta calidad al servicio asistencial que proporcionamos. Es una actividad que revaloriza y pone en alza la labor del farmacéutico, permitiendo proporcionar un servicio de calidad.
Además, es una forma de integrar nuestro trabajo con el de otros profesionales sanitarios e incrementa la comunicación médico – farmacéutico lo que repercute en la mejora de la calidad de vida de los pacientes.
Asimismo, destacar nuestra mayor accesibilidad por parte del paciente, ya que no es necesario que soliciten cita previa y disponemos de mayor tiempo para escucharlos. Por su parte, nuestra cercanía a los pacientes y la confianza que tienen depositada en nosotros permiten una comunicación fluida, que posibilita la detección de un mayor número de sospechas de RAM que en otros ámbitos (hospitalario, atención primaria…) y nos otorga un papel primordial en la farmacovigilancia.
Conclusión: Las RAM son un importante problema de salud pública. La notificación espontánea mediante tarjeta amarilla es un método rápido y fácil, pero que presenta un inconveniente, la infranotificación, que es posible remediar. En este sentido es fundamental el papel del farmacéutico, por su gran capacidad para detectarlas debido a la cercanía con el paciente y a sus conocimientos farmacológicos.
Autora: Ana Avedillo Salas – Farmacéutica en Zaragoza