Si lo desea, puede descargar AQUÍ el formulario de solicitud de elaboración de fórmula magistral en formato Word

Tamnbién puede cumplimentar en siguiente formulario:

DEBE ADJUNTARSE COPIA DE LA RECETA MÉDICA

ORDENANTE:

Nombre y apellidos:

Nª Oficina/Servicio de farmacia:

Dirección:

Teléfono:

Correo electrónico:

Almacén de distribución: (Si no se indica ninguno, se recogerá en el Laboratorio del COFZ)
AragofarSafaCofaresa

Retirará el preparado (nombre):

TRANSCRIPCIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN:

Adjuntar copia de la receta (tamaño máximo del archivo 5 Mb):

DATOS COMPLEMENTARIOS (Según receta)

Posología:

Advertencias al farmacéutico:

Otros (indicar):